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平成　　　年　　　月　　　日
個人情報の開示・利用停止・消去・訂正等申請書

丸山木材工業株式会社　個人情報担当 行　　FAX　0573-66-6771
　貴社が保有している私の個人情報について下記の事項を請求します。

■申請者
　　住　所：
　　氏　名：
　　電　話：

■個人情報に関する請求内容（請求事項を○で囲んで下さい）
　　　１．個人情報の開示　　　２．利用停止　　　３．消　去　　　４．訂正　　　５．その他
■訂正等の内容
■処理結果のご報告
　（通知方法を○で囲み、通知先をご記入下さい）

　　　　　　　電子メール：　　　　
　　　　　　　　
　　　　　　　郵　　送　 ：〒

　　　　　　　Ｆ　Ａ　Ｘ　 ：